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Médecine générale 2.0
Les propositions des médecins
généralistes blogueurs
pour faire renaître la
médecine générale
Comment sauver la
médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis
sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus
tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.
Nous, médecins
généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 »,
nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures
officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et
s’arc-boutent sur les ordres établis.
À l’heure où les
discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias,
nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.
Conscients des enjeux et
des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne
souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne
souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.
Notre ambition est de
délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de
l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets
sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier,
et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui
permettre de perdurer.
Nous pensons que c’est
possible.
Sortir du modèle centré sur l’hôpital
La
réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne
chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue
internationalement.
Pour
autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé
des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu
quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les
universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.
L’exercice
hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les
étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à
délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré
pendant leurs études.
C’est
une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.
Cet
hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :
-
Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à
l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la
formation des étudiants destinés à leur succéder.
-
Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules
en regard des effectifs à former.
-
Lors des négociations conventionnelles successives
depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif
aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes
contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.
Pour
casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble
nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en
médecine.
Cette
réforme aura un double effet :
-
Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de
ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
-
Apporter des effectifs importants de médecins
immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.
Il
n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi
injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer
dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.
Nous
faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer
en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait
qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes
générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à
l’étranger.
C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir
de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit
d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité
passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire
payer le prix aux jeunes générations.
Idées-forces
Les
idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront
détaillées ensuite.
Elles
sont applicables rapidement.
1)
Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons
de santé pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons médicales de
garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les
professionnels de santé locaux.
2)
Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à
l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et
hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent
des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent
l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.
3)
Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y
installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec
rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part
proportionnelle à l’activité.
4)
Création d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion et
d’interfaçage de MUSt » (AGI). Ces agents polyvalents assurent la
gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la
facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent
toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de
soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.
1) 1000 Maisons Universitaires de Santé
Le
chiffre paraît énorme, et pourtant... Dans le cadre d’un appel d’offres
national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million
d’euros (1000 m2. Coût 900 €/m2).
Le
foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités
mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs
demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants
en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires
pourront être convertis en MUSt.
Au
final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher que la
vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments
(inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire
facile.
Une
MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des
paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut
être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie
administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste,
laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie...). Ces MUSt deviennent de
véritables pôles de santé urbains et ruraux.
Le
concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94
notamment, il n’a donc rien d’utopique.
2) L’université dans la ville
Le
personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande
partie d’internes et de médecins en post-internat :
·
Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres
qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc en tout 2
semestres en MUSt, 1 semestre chez le praticien et 3 semestres
hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des
honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de
leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très
inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.
·
De chefs de clinique universitaire de médecine générale
(CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres
spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine
générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un
poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes
renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui
garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de
clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part
enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins
délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et
avantages que les CCU hospitaliers.
Il
pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée
majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple,
20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de
nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des
consultants.
·
Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les
textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération
sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes, mais participent à
l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.
·
De médecins seniors au statut mixte : les MG
libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée
dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à
l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité
de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée
à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la
présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur
rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à
l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.
Au-delà
de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le
long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un
plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU,
aussi bien des stages que des enseignements.
En
effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine
d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale
ne souhaite pas bien souvent y rester ?
Une
telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières,
garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette
profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière
simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements
théoriques.
3) Incitation plutôt que coercition :
des salaires aux enchères
Le
choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par
ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule
affectation qui présente une composante coercitive.
Le
choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le
principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une
prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à
partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt
« difficiles », la prime peut atteindre un montant important, car
elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU
(45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale
moyenne n’excédera pas ce montant.
En
cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de
base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage
les candidats.
Ce
système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune
frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la
pénibilité et la rémunération.
De
plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.
Ce
n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du
travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à
trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La
différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les
internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette
rémunération variable sous forme de prime.
Avec
un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles
en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000
internes de médecine générale.
4) Un nouveau métier de la santé :
AGI de MUSt
Les
MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur
effectif médical et paramédical.
Mais
la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent
de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des
fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de
santé hospitaliers.
C’est
une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les
missions suivantes au sein de la MUSt :
—
Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).
—
Gestion des ressources humaines.
—
Interfaçage avec les tutelles universitaires
—
Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional
—
Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.
Si
cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera
possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de
santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous
les médecins qui le souhaiteront.
Cette
délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de
permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales :
là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps
plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire ; et encore, ce gain
qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.
Directement
ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler
correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de
secrétariat.
Une formule innovante : les
« chèques-emploi médecin »
Une
solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi »
financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses.[1]
Il
s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI,
secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins
libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.
Il
libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un
temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut
qui repousse beaucoup de jeunes médecins.
Cette
solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc
bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi
directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps
médical pour mieux servir la population.
Il
est beaucoup question de « délégation de tâche » actuellement. Or ce
ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour
améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives !
Former
des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des
infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout aussi
nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.
Aspects financiers : un budget très raisonnable
Nous
avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de
médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle
engagée contre la pandémie de 2009.
Les
internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les
honoraires générés par leur activité de soin devraient compenser les frais que
l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une
opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.
La
rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la
mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard
pris dans les nominations de CCUMG chez les MG par rapport aux autres
spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en
partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est
de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de
santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été
doté d’un budget de 1,6 milliard d’euros. Il nous semble que le retour des
médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire, qui justifie lui aussi
un « Plan » et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long
terme.
N’oublions
pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est
réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un
médecin « coûte » à l’assurance-maladie le double de ses honoraires
en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20 % moins que
la moyenne des autres prescripteurs, c’est 40 % de leur salaire qui
est économisé par l’assurance-maladie.
Les
secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires
générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par
la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.
Le reclassement des visiteurs médicaux
Le
poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt constitue le seul
budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition
originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs
médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs.
Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour
l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette
activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées
pour créer les AGI.
En
effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à
la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur
le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent
bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire de un an
leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur
ancienne activité commerciale.
Dans
la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux
prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est
pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les
mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs
de ville.
Il
s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et
économiquement neutre pour l’assurance maladie.
Globalement,
cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer
une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants
immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.
De
toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses
(fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter
durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de
commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession
déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances
actuelles.
Calendrier
La
réforme doit être mise en place avec « agilité ». Le principe sera
testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés
rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.
Ce
délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de
spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage
libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex-visiteurs médicaux de se
former à leurs nouvelles fonctions.
Et quoi d’autre ?
Dans
ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions
simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de
nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent
dorénavant des évidences, par exemple :
·
L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-à-vis de
l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.
·
La nécessité d’assurer une protection sociale
satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).
·
La nécessaire diversification des modes de rémunération.
Si nous ne rejetons pas forcément le principe du
paiement à l’acte – qui a ses propres avantages –, il ne nous semble plus
pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc
de :
— Augmenter la part de revenus forfaitaires,
actuellement marginale.
— Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération
mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à
l’acte.
— Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons
qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille »
ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.
·
La fin de la logique mortifère de la rémunération à la
performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs »,
constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche,
il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à
condition de faire preuve de courage et d’imagination.
·
La nécessité de viser globalement une revalorisation
des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de
l’échelle des revenus parmi les médecins français, mais aussi en comparaison
des autres médecins généralistes européens.
D’autres
pays l’ont compris : lorsque les généralistes sont mieux rémunérés et ont
les moyens de travailler convenablement, les dépenses globales de santé
baissent !
Riche
de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et
partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre
communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.
Dotés de nos propres outils de communication (blogs,
forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons
de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.
[1]
À titre d’exemple, pour 100 patients enregistrés, la caisse abonderait
l'équivalent de 2 ou 2,5 heures d'emploi hebdomadaires et le médecin aurait la
possibilité de prendre ces "tickets" en payant une somme équivalente
(pour arriver à un temps plein sur une patientèle type de 800 patients).
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